Asma induzida por exercício físico

 
 

A Asma é uma doença muito comum, principalmente entre crianças e adolescentes. Ela é definida por uma inflamação dos pulmões que se caracteriza por uma hiper-reatividade das vias aéreas, levando a uma obstrução do fluxo de ar. Essa obstrução pode ser reversível espontaneamente ou com o uso de medicamentos de alívio, os famosos broncodilatadores. 

O quadro se manifesta como episódios repetidos de tosse, chiado, aperto no peito e falta de ar, principalmente durante a noite. É o resultado da interação entre os fatores genéticos, portanto, presentes na família, e exposição ambiental a diversos fatores desencadeantes, os chamados gatilhos: poeira, ácaro, mofo, irritantes químicos, mudanças climáticas, infecções e exercício físico. 

E agora vocês perguntam, como assim o exercício físico pode desencadear a Asma?  Não estaria havendo algum engano?

Não, meus caros leitores, por incrível que pareça a ideia de que o exercício seja um fator desencadeante da asma já existe desde a década de 60 quando vários estudos demonstraram que o exercício físico era desencadeante comum da asma na criança de no adolescente e que a intensidade do espasmo induzido por exercício relacionava-se com a gravidade da doença. Portanto o exercício pode desencadear a asma, assim como o contato com poeira, mofo, cheiros fortes e outros. 

A diferença é que, enquanto os médicos tentam afastar os asmáticos dos gatilhos mais comuns da asma, a atividade física é um fator desencadeante que não deve ser afastada.

Ninguém deve ser proibido de fazer esportes por ser asmático!

Infelizmente, não é tão fácil identificar a asma por esforço. Nem mesmo as crianças entendem os sintomas e acabam achando que não nasceram para serem atletas, se passando por preguiçosos e muitas vezes sendo excluídos das brincadeiras ou jogos.

Mas afinal, o que é a Asma induzida por exercício?

Bem, chamamos de asma induzida por exercício (AIE) o conjunto de sintomas respiratórios e broncoespasmos induzidos por exercício (BIE), o conjunto de alterações na prova de função pulmonar. Trata-se de um aumento transitório da resistência das vias aéreas que ocorre após exercício vigoroso, não somente em uma grande parcela de asmáticos, mas também em alguns indivíduos sem historia prévia de asma. 

Os sintomas são: tosse seca ou com produção de muco, aperto no peito, chiado e falta de ar durante ou após os exercícios. Geralmente piora nos dias frios e secos. É mais comum em criança, mas pode ocorrer em qualquer idade, até mesmo em idosos. Algumas vezes os sintomas não são típicos, e o broncoespasmo pode se apresentar como dor torácica ou abdominal.

A sensação de falta de ar aos esforços físicos é considerada normal para a maioria das pessoas que não estão treinadas. Em atletas amadores ou profissionais, é logo explicada pela falta de treinamento, o que leva a um aumento da carga de trabalho. Quando esse caminho não se mostra eficaz, logo se investigam doenças cardíacas. 

Poucas vezes a asma é lembrada como causa de baixo rendimento.

Prevalência em atletas

A prevalência de asma entre atletas olímpicos vem aumentando nas últimas décadas. Em 1976, 9.7% dos atletas da delegação olímpica americana eram portadores de asma contra 11% em 1994 e 20% dos atletas que participaram das Olimpíadas de 1996.

Recentemente, foram publicados os dados das últimas Olimpíadas em relação ao uso de broncodilatadores coletados dos formulários apresentados a comissão medica do Comitê Olímpico Internacional (MC-IOC). De todos os atletas participantes, 5.2% usaram broncodilatadores nos Jogos de Inverno de 2002, 4.2% nos jogos de 2004, sendo que nas modalidades de endurance a prevalência foi maior, principalmente no ciclismo, seguido pelo triathlon e natação.

Atletas olímpicos são ídolos para todas as crianças que praticam as mais diversas modalidades esportivas. 

Os consensos atuais preconizam que a atividade física sem restrições é um dos maiores objetivos do tratamento ideal da asma. Além disso, praticar esportes é componente fundamental para o desenvolvimento físico, psíquico e social de qualquer criança saudável. Portanto, o ótimo manejo da asma no esporte vai mais além de tratar um atleta em especial. 

Asma induzida por esforço é o termo mais utilizado para descrever os sintomas, enquanto broncoespasmos induzido por esforço é empregado para as alterações nos exames de função pulmonar compatíveis com obstrução ao fluxo de ar. 

O mecanismo que explica a alta incidência de asma em atletas é a alta ventilação pulmonar, muitas vezes maior que 280 l/min, levando à perda de calor e água nas vias respiratórias. Esse mecanismo é exacerbado nos atletas que treinam em locais muito frios e secos e em nadadores submetidos repetidamente a grandes concentrações de derivados do cloro.

Tratar a asma em um atleta de alto rendimento pode parecer um luxo em jovens que referem falta de ar, mesmo atingindo uma capacidade física invejável, muitas vezes além do que se considera normal. 

Justamente nessa população tão diferenciada, o ótimo manejo da asma é tão importante. Relato sobre 263 mortes de atletas aponta que a asma foi a causa da morte de 61, e na maioria das vezes, atletas durante competições. Destes, somente um atleta estava utilizando corretamente o tratamento de manutenção. 

Devemos lembrar que atletas olímpicos são submetidos a treinamentos extremos, em condições climáticas nem sempre favoráveis, além de contínua pressão por melhores resultados, viagens frequentes e exposição repetida aos múltiplos fatores desencadeantes da asma. Esses fatores contribuem para o aumento observado na prevalência da asma nesta população e torna crucial o tratamento adequado na manutenção tanto da saúde como dos resultados esperados. 

Além da asma, outras doenças alérgicas como a rinite, a conjuntivite e as dermatites atópicas são mais comuns entre atletas. Quando há uma associação de atopia e hiper-reatividade brônquica em um atleta exposto aos fatores alergênicos citados acima, a chance de esse atleta sofrer de problemas respiratórios como asma e rinite é muito grande. 

A rinite alérgica também é mais freqüente em atletas de alto rendimento, atrapalhando a performance esportiva, principalmente nos países do hemisfério norte, onde as estações do ano são demarcadas pelas variações extremas de temperatura e polinizações. 

Os atletas de modalidades aquáticas também são mais frequentemente acometidos pela rinite e conjuntivite alérgicas. Estudos demonstraram que atletas com tratamento adequado para rinite apresentaram melhora dos sintomas respiratórios, na qualidade de vida e nos resultados esportivos.

Sabemos que asma e rinite são doenças que andam de mãos dadas, ambas atrapalham extremamente a vida diária de um atleta. 

A rinite caracteriza-se pela presença de coriza, obstrução, coceira no nariz e espirros constantes. Pode ser a causa de ronco e dificuldade de dormir. Todo atleta com diagnóstico de rinite deve ser avaliado para asma e BIE. 

Além da espirometria simples em repouso, testes com broncodilatadores e broncoprovocação podem desmascarar uma asma como causa de baixo rendimento. Além destes cuidados, locais destinados às competições, principalmente as internacionais devem ser mapeados quanto a presença de polinizações e condições climáticas locais. Dessa forma, a equipe médica juntamente com os técnicos e dirigentes, podem preparar o atleta para que o pico de performance atlética esperada não seja “atropelado” por uma crise de alergia ou asma. Portanto, um ótimo controle dessas doenças é extremamente desejável em todos os atletas.

Regras do Comitê Olímpico Internacional

 A primeira descrição de broncoespasmo em atletas de alto rendimento foi em 1989, em nadadores noruegueses. Pouco mais tarde, o mesmo fenômeno foi descrito em esquiadores. Preocupados com a elevação do uso de broncodilatadores entre atletas, e com a possibilidade de estas drogas serem utilizadas para aumentar a performance do atleta não asmático, em 1993 surgiram as primeiras regras do Comitê Olímpico Internacional regulamentando o uso dos broncodilatadores no esporte. 

Nesta época, atletas com história de asma foram autorizados a usar salbutamol e terbutalina inalados. Em 1996 foi autorizado o uso de salmeterol e em 2001 também de formoterol. Os medicamentos deveriam ser prescritos por médicos, em atletas com histórico de asma ou asma induzida por esforço. 

Em 2001, novas regras foram introduzidas para a liberação das medicações para o controle da asma, solicitando testes de função pulmonar aos atletas e preenchimento de formulários abreviado. Pequenas modificações foram acrescentadas às regras e em 2006 foram liberados os corticóides tópicos nasais, permanecendo restrições aos beta-agonistas e corticóides inalados. 

Muitos médicos apontam tais restrições poderiam trazer conseqüências negativas para alguns atletas que preenchem tais critérios, porém apresentam quadro clinico de asma. 

Ainda, os atletas asmáticos não tratados estão competindo em condições de desigualdade, além de estarem sujeitos a crises se não receberem tratamento profilático para a asma. Drogas para asma não devem ser consideradas doping. A manutenção correta do tratamento é fundamental para a saúde e para o resultado do atleta. A interrupção do tratamento não deve ser encorajada, pois pode trazer riscos à saúde e perda de rendimento.

Como fazer o diagnóstico da asma em atletas?

O diagnóstico da asma em atletas não difere do da asma em uma população normal. É baseado na história clínica e na presença de sintomas respiratórios, caracterizados por episódios repetidos espontaneamente ou com o uso de broncodilatadores. O termo “asma” atual refere-se à presença de sintomas pelo menos uma vez durante o último ano. 

O diagnóstico da asma em atletas nem sempre é simples, pois a doença tem uma apresentação variável e intermitente, podendo aparecer somente durante esforços extremos.

Devemos lembrar também que enquanto o sistema cardiovascular e os músculos esqueléticos respondem a treinamento aeróbico, aumentando sua capacidade, o mesmo não acontece com o sistema respiratório.

uitos atletas apresentam queda da oxigenação durante esforços extremos. Muitas vezes, distinguir a asma de alterações fisiológicas não é tão simples e assim que for estabelecido o diagnóstico da asma, o tratamento deve ser iniciado.

Tratamento da asma em atletas

Sabendo da importância e urgência de instituir tratamento imediato para atletas asmáticos, os formulários WADA são abreviados (Abbreviated Therapeutic Use Exemptions – Atue, Formulário de isenção de uso terapêutico).

Uma vez recebido pelas autoridades competentes, o atleta já está autorizado a iniciar a medicação enquanto seu processo esta em análise. Nesse período, ele não ficará sujeito às sanções do controle anti-doping. Doses urinárias maiores que 1.000 nanogramas de beta-agonistas são consideradas positivas, mesmo em atletas autorizados.

O tratamento deve então ser rigorosamente monitorado. A ausência de resposta à terapêutica em atletas com boa aderência ao tratamento deve levantar a hipótese de diagnóstico diferenciais, como a disfunção de cordas vocais, doenças cardíacas o outras doenças do sistema respiratório. 

As doses dos medicamentos devem obedecer à menor dose possível, prevenindo possíveis efeitos colaterais indesejáveis. Alguns pontos importantes devem ser levantados quanto à realização dos testes de função pulmonar em atletas.

As regras são aplicadas somente para os atletas de alto rendimento. Atletas amadores ou das categorias mais jovens não necessitam de autorizações para iniciar o tratamento para asma. É desejável que cada atleta se informe junto à sua confederação sobre as regras vigentes para a sua idade e para os campeonatos que estarão participando.

Os médicos responsáveis pelas equipes devem manter-se informados tanto das atuais diretrizes para o controle da asma, quanto das regras em relação ao controle de doping.

É extremamente desejável que a comissão médica permaneça em estreito contato com o atleta e seu técnico, com o objetivo de alcançar o controle ideal da asma sem ferir as regras do doping. 

É fundamental lembrar que o momento ideal para a realização dos testes de função pulmonar deve ser distante da data de competições importantes. Para obter resultados fidedignos, a medicação de controle e alívio deve ser suspensa, o que não é recomendável próximo a esses eventos, onde o pico de rendimento é esperado e um crise de asma pode ser catastrófica.

A asma é uma condição muito variável. Portanto mudanças de clima e ambientes devem levar à constante reavaliação do tratamento.

Alergias respiratórias são associadas. O tratamento da rinite alérgica não deve ser menosprezado. Os antialérgicos não sedantes são permitidos e preferidos atualmente.

A melhor forma de tratar a asma e asma induzida por esforço é saber reconhecê-la. É fundamental que pais, professores, técnicos e médicos esportivos estejam bem informados da existência dessa condição e suas conseqüências. Dessa maneira, podem adotar as medidas necessárias para o diagnóstico, prevenção e tratamento. 

Treinadores não alertados podem presumir que o atleta não esteja se empenhando adequadamente e aumentar o broncoespasmo e seus sintomas, ainda vai com certeza aumentar os atritos entre o atleta e seu técnico.

O tratamento da asma em atletas segue as mesmas diretrizes do tratamento da asma na população geral, ressaltando a importância da medicação de controle e de alívio, ou seja, do uso contínuo de anti-inflamatórios e do uso correto dos broncodilatadores. 

A diferença nos atletas é que eles são continuamente submetidos a condições extremas, portanto, necessitam de tratamento correto par garantir a melhor performance. Por outro lado, a possibilidade de efeitos colaterais dos medicamentos deve ser cuidadosamente monitorada.

Drogas para o controle da asma

Corticóide inalatório

O controle mais efetivo da asma e a redução do broncoespasmo induzido por esforço são atingidos na maioria dos atletas através do uso dos corticóides inalados. Em um mês o efeito já é observado e o uso dos corticóides aumenta o efeito protetor dos beta-agonistas utilizados antes dos exercícios.

As doses devem ser suficientes para o controle da asma, sempre monitorando a possibilidade de ocorrência de efeitos adversos locais e sistêmicos.

Todos os corticóides orais, venosos ou intramusculares são proibidos!

Em situações de emergência deve-se medicar o atleta e enviar uma TUE – formulário de Therapeutic Use Exemptions – às autoridades competentes de cada modalidade, o mais breve possível. 

Os corticóides inalados necessita de autorização, com a abbreviated TUE. Os corticóides tópicos nasais não necessitam ser autorizados.

Antileucotrienos

O uso de antileucotrienos (Montelucast) é indicado nos atletas asmáticos isoladamente ou em associação aos corticóides inalados. 

Por não ser necessária autorização, é uma excelente droga para o controle dos atletas que ainda não realizaram todos os exames ou que não atingiram os critérios estabelecidos. O uso de antileucotrienos dispensa a preocupação com os efeitos adversos relacionados aos esteróides. O controle de sintomas e função pulmonar é indispensável, principalmente se usados em associação com os broncodilatadores.

Drogas para o alívio dos sintomas

Beta-2-agonistas ou beta-adrenérgicos inalatórios

Nos pacientes com asma intermitente, prova de função pulmonar normal e sintomas desencadeados somente ao esforço a administração de beta-adrenérgicos de ação curta, 15 minutos antes do esforço, é suficiente para prevenir o broncoespasmo induzido por exercício. 
As drogas liberadas com autorização são o salbutamol e a terbutalina, sempre por via inalatória.

A administração de qualquer broncodilatador por via oral não é permitida e também a substância formoterol, bastante utilizada no nosso meio, é proibida pelas regras do doping.

Podem ser usados também os beta2-adrenérgicos de longa ação, salmeterol ou formoterol sendo este último mais indicado pela sua ação de inicio rápido e também efeito prolongado (8 a 12 horas). De acordo com as diretrizes atuais, também entre atletas, o uso de broncodilatadores como monoterapia não é indicado.

A combinação com algum antiinflamatório é sempre mais acertada, principalmente pelo fato do exercício ser uma atividade diária e não de exceção na vida desses atletas. A combinação das drogas deve ser acertada caso a caso, visando o ótimo manejo da asma durante a realização da modalidade física do atleta.

A medicação pode ser alterada em função das estações do ano, viagens, locais diferentes de treinos ou das competições.

O monitor de pico de fluxo é um instrumento simples, de baixo custo e bastante pratico para o automanejo da asma pelo atleta e seu técnico.

Quando um tratamento adequado para asma é instituído, mas os sintomas não melhoram, deve-se checar as causas mais freqüentes de falha terapêutica: técnica inalatória inadequada e /ou baixa aderência ao tratamento. Se os sintomas persistirem, o diagnóstico de asma deve ser reavaliado.

Muitos atletas experimentam crises de asma durante treinos e competições. É fundamental que os técnicos e os demais atletas estejam familiarizados com a asma e suas apresentações. O acesso fácil é um broncodilatador de ação rápida (salbutamol spray) é desejável, de preferência com a ajuda do espaçador para facilitar a administração do remédio de alivio em situações de emergência.

Os técnicos esportivos devem ser treinados para o procedimento adequado em caso de ocorrer em broncoespasmo agudo durante o exercício. 

O procedimento correto deve ser interromper o exercício e administrar broncodilatadores beta2-adrenérgicos por inalação ou spray. Muitos treinadores não estão habituados a utilizar as famosas bombinhas. Pior, muitos ainda desencorajam o atleta a usá-la.

A informação correta é a melhor aliada contra emergências desnecessárias. 

Conclusões

O exercício é um conhecido fator desencadeante da asma e diferente dos outros gatilhos, o exercício não deve ser afastado do paciente com asma!

Em todas as idades, as atividades esportivas são instrumentos de convívio social, participação de grupos e formação de novas amizades. 

O asmático pode e deve realizar qualquer atividade física que desejar. Para isso, a asma deve estar sob controle. Portanto, esportes mais comuns, como corrida, bicicleta, jogos de quadra ou campo, enfim, qualquer modalidade esportiva pode ser escolhida. A natação sempre foi apontada como a melhor escolha para o asmático e ganhou fama de “curar a bronquite”. 

A prática regular de esportes deve ser encorajada, mas nunca como forma isolada de tratar a asma. Algumas crianças podem até piorar o desencadear a asma após a natação, seja pelo próprio exercício, inalação de cloro ou ainda pela alta freqüência de rinite e sinusite em nadadores. 

Por outro lado, muitos campeões olímpicos de natação começaram suas carreiras tentando curar da asma nas piscinas.

A mensagem é: Trate a asma para nadar bem! Ou, melhor ainda, trate a asma para viver bem e ser um campeão em qualquer esporte!

É extremamente importante ressaltar que todas as regras descritas acima são necessárias apenas para os atletas olímpicos ou sujeitos a exames de controle de doping. 

As normais não devem ser encaradas como obstáculo para o tratamento adequado da asma. Nenhum atleta deve ser encorajado a suspender seus medicamentos. 

Os remédios da asma não são proibidos, mas sim controlados. Os técnicos devem estar muito conscientes sobre as sérias conseqüências da suspensão da medicação para o controle da asma.

Existem muitos pequenos atletas potenciais que estão amedrontados pela asma.

A asma não deve nunca ser um obstáculo para o desenvolvimento esportivo. 

E lembre-se: A asma bem controlada, com certeza, vem acompanhada de muitas medalhas!

Dra. Priscilla Dutra